Dit is de toestemmingsverklaring waarmee ik werk. 

Vergeet je ID niet mee te nemen, deze heb je nodig.

 

TOESTEMMINGSFORMULIER, TATTOO

Ondergetekende, verklaart hierbij het volgende:
De keuze om een tatoeage te laten zetten heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen.
Voor en tijdens de behandeling ben ik niet onder invloed van alcohol of drugs.
Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het zetten van de tatoeage, zoals infecties, littekenvorming en allergische reacties.
Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten.
Ik gebruik ik op dit moment geen antistollingsmiddelen.
Indien uw tatoeage dient ter camouflage van een bestraling- of operatie litteken bespreek dit dan eerst met de arts door wie u bent behandeld of door wie u wordt gecontroleerd. Indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze dan alvorens u besluit een tatoeage te laten zetten. Het wordt zwangere vrouwen afgeraden om een tatoeage te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.
Ik tatoeëer géén personen onder de 18 jaar, zonder toestemming van een ouder of wettige vertegenwoordiger.
Vanaf 16 jaar met toestemming van een ouder of wettige vertegenwoordiger.
Ik tatoeëer absoluut géén geslachtsdelen en geen rare uitspraken c.q. racistische tekeningen.

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
Diabetes                                                       wel / niet
Hemofilie (bloedziekte)                       wel / niet
Contactallergie                                         wel / niet
Immuunstoornis                                       wel / niet
Chronische huidziekte                          wel / niet
Hart en vaatafwijkingen                       wel / niet

 

Gegevens klant

Naam : ………………………………………………………………………………………………………….

Adres : …………………………………………………………………………………………………………..

Postcode :……………………………………………………………………………………………………….

Woonplaats : ………………………………………………………………………………………………….

Geboortedatum :……… …………………………………………………………………………..............

Nr. legitimatie klant : …………………………………………………………………..…………………..

Handtekening klant :

 

 

 

………………………………………………………………………………………………………….

Indien jonger dan 18 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger vereist!

Naam wettige vertegenwoordiger : ………………………………………………………………

Nr legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger : ………………………………………….

Datum : ……………………………………………………………………………………………….

Handtekening wettige vertegenwoordiger: